院内感染防止対策に対する取り組み(指針)

院内感染防止対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染防止対策は、医療機関内においては感染症の患者さんと感染症に罹患しやすい患者さんとが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者さんや職員への感染症の伝播リスクを最小化する視点に立ち、全ての患者さんが感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション（標準予防策）」の観点に基づいた医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施しています。
また、院内感染が発生した際には、速やかに対応、評価し、感染症を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく取り組みを行っています。 更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、医療水準の向上と安全性を確保し患者さんに信頼される医療サービスを提供するよう努めています。

院内感染管理組織に関する事項

1. 院内感染防止対策委員会(以下「委員会」という。)に関する事項

   1. ① 院内感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染防止対策活動の中枢的な役割を担うために、病院長の諮問機関として設置しています。
   2. ② 委員は、病院長が指名し、委員長、感染防止対策担当医師、感染防止対策担当看護師、感染防止対策担当薬剤師、感染防止対策担当臨床検査技師、感染防止対策担当リハビリ職員、感染防止対策担当栄養士、事務員による構成となっています。
   3. ③ 委員長は病院長が指名し、リーダー、サブリーダーは委員長が指名し、リーダーは委員長を補佐します。
   4. ④ 委員会は毎月１回開催し、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができます。
   5. ⑤ 委員長が必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することができます。
   6. ⑥ 委員会は、次の各号に掲げる事項の協議を行っています。
      (1) サーベイランス(感染状況)の報告を受け、院内感染の現状を把握しています。
      (2) 院内感染に関する重要事項について、アウトブレイク(感染症多発)発生時及び疑われる際の患者さんへの対応を含め、病院長に報告し対応を協議しています。また、状況によっては緊急委員会を開催し、発生原因の分析、改善策立案及び実施並びに職員への周知を図っています。
      (3) 立案された改善策の実施状況を必要に応じ調査し、見直しを図っています。

2. ICT(感染対策チーム：インフェクション・コントロールチーム)に関する事項

   1. ① 趣旨
      ICTの組織及び運営に関する必要事項を定めています。
   2. ② 活動内容
      (1) ICTは、室蘭太平洋病院　感染防止対策委員会に対して、院内感染防止対策に関する具体的な事項の提案、評価を行い、必要な院内感染防止対策を実施するものです。
      (2) ICTは、院内において感染症が発生した場合又は発生するおそれがある場合で必要と認めた時は、直ちに感染防止対策委員長に報告し、相談の上、病院長に報告・意見を具申し、必要な院内感染防止対策を実施するものとします。
      (3) ICTは、感染症が発生した場合等で、病院長及び感染防止対策委員長が不在等で報告・相談等できない場合は、必要な院内感染防止対策を実施し、その結果を速やかに病院長および感染防止対策委員長に報告するものとします。
   3. ③業務
      ICTは、次に掲げる業務を行っています。
      (1) 抗菌薬の適正使用を推進すること。又、特定の抗菌薬(広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等)の使用については届出及び許可制とし、使用状況を把握しています。
      (2) 感染防止対策のサーベイランスを行っています。
      (3) 1週間に1回、定期的に院内をラウンドし、院内感染事例を把握しています。
      (4) 院内感染防止対策の実施状況を把握し指導しています。
      (5) 院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析及び評価しています。
      (6) 院内感染の増加が確認された場合には、院内ラウンドの所見及びサーベイランス等を基に改善策を講じ迅速に対応します。
      (7) 院内感染に関する情報を記録に残しています。
      (8) 院内感染防止対策を目的とした職員の研修を年2回程度行っています。
      (9) 院内感染に関するマニュアルを作成し、職員がそのマニュアルを遵守していることをラウンド時に確認し、またマニュアルは適時改訂し最新の感染対策を構築しています。
      (10) 年4回開催される、西胆振感染対策地域ネットワークが開催する研修会には率先して参加　しています。また、各種講演会、研修会に参加し伝達講習を行っています。
      
   4. ④ ICT構成
      (1) ICTは、次に掲げる構成員をもって組織しています。
      感染防止対策担当医師1名
      感染防止対策担当看護師1名
      感染防止対策担当薬剤師1名
      感染防止対策担当臨床検査技師1名
      事務員1名
      その他病院長が必要と認めた者を加えています。
      (2) 構成員は病院長が任命し、任期は2年としていますが、補欠の構成員の任期は、前任者の残任期間としています。また、構成員は、再任されることができます。

医療法人 五紀会 室蘭太平洋病院